孟雨:建立“借款看病”保障制度,让人人都看得起病

  ——用全面援助保障取代有限救济保障

  医疗保障应该贷款给每个无力承担医疗费用的患者,使他们都可以在患病时得到及时而平等的治疗;在患者产生还款能力之后,则应该要求他们逐步偿还;但是如果他们的生活处于贫困线以下则无需偿还。只有如此才可以立即建立社会医疗保障体系,使13亿人立即获得全面的医疗保障,实现人人在医疗目前平等,同时又可以从根本上解决医疗保障资金不足的问题,使个人、政府和社会都从医疗保障的沉重负担中解放出来,更可以将医疗保障问题转化为社会财富的源泉!

  中国终于又公布了新医疗保障改革方案。应该承认,在现有西方模式的框架下,中国的这一新方案可以说已经做到了极致。可是从本质上来看,它既不能在医疗面前人人平等的基础上立即实现全民全面医疗保障,又不能利用社会医疗保障问题拉动内需,使中国经济进入一个继续高速增长的新时期,所以,它还根本不是一个理想的方案。要彻底解决中国社会医疗保障问题,唯有突破西方社会保障的传统,建立医疗费用贷款保障体系。

  1. 社会保障“借钱”给每个患者支付医疗费用

  什么是医疗费用贷款保障?就是让每个人可以用未来的收入实施自我医疗保障,也就是医疗直通车:

  1). 社会保障为每个没有能力支付医疗费用患者垫付全部费用,包括医疗和医药及其在接受医疗期间的合理生活需要;

  2). 待患者康复、形成还款能力之后,在不影响基本生活水平和教育需要的前提下,逐步偿还全部医疗费用及其利息;

  3). 收入在生活贫困线以下,则可以暂缓偿还;

  4). 如患者一生的收入都在生活贫困线以下,永远不需偿还(由社会保障体系承担全部费用);

  5). 如患者一生都不能形成足够的还款能力,按偿还能力部分偿还(其余由社会保障体系承担);

  6). 如一个人过世,其医疗费用还没有全部还清,其遗产首先应该用于偿还医疗费用。结余部分归继承人。如果遗产不足以偿还全部医疗费用,则由社会保障体系承担。

  实施医疗直通车,医疗费用短缺的问题将不复存在,同时就可以立即全面实现医疗面前人人平等,使任何人都可以无需事先支付任何费用就得到医疗机会,而且看病后也不存在付不起医疗费用的问题——因为社会保障“借钱”给患者,与传统意义上的贷款有本质不同:非但在还不起钱的情况下无需偿还,而且在影响生活基本水平的情况下(生活贫困线以下)也无需偿还,所以它是一种新型“借贷”。在这种新型“借贷”关系下,有病看不起的现象就会彻底根除。

  2. 医疗费用贷款与穷人创业贷款相似

  医疗费用贷款保障,是建立在各尽所能、各取所需基础上的新型全面社会保障。

  目前世界各国为了解决贫困、就业、教育等问题,都在实施贷款给穷人创业计划。2006年,诺贝尔和平奖被授予孟加拉国的尤努斯博士。他积极倡导贷款给穷人创业,为此办了乡村银行,建立了一种无需抵押的贷款模式,为很多穷人提供小额贷款,获得了很大成功,使很多人摆脱了贫困。而贷款给大学生及其他一些就业困难者,帮助他们解决学费问题和创业以解决就业问题,也是中国政府和社会各界积极推动的项目。

  医疗直通车也是一种贷款,本质上,它与尤努斯贷款给穷人创业、中国贷款给大学生创业、解决学费等问题,没有任何区别。尤努斯小额创业贷款是帮助解决穷人创业问题,大学生教育、创业贷款是帮助大学生解决教育和创业及就业问题,使他们度过难关。医疗直通车则是保障人们解决医疗费用问题。都是在以贷款的方式来解决困难。不同的只是:医疗保障贷款如果还不起(生活在贫困线以下),则无需偿还,因此它是一种更为人性化的贷款。

  3. 借医疗费给患者:社会保障稳赚不赔

  无论是尤努斯的小额创业贷款,还是中国的国家助学贷款,都存在很大问题,这就是产生了一定比例的呆坏账。但由社会保障体系“借医疗费”给每个患者,可以非常圆满地解决这个问题,还可节约巨大的开支。因为患者借到医疗费后就无需社会保障的医疗费用救济,所以社会保障只需要对永远、绝对付不起医疗费用的患者实施救济。而调查表明:95%以上的患者付不起医疗费用,实际上是患了大病重病没有能力一下子支付一大笔医疗费用,是暂时付不起一大笔医疗费用,并不是永远付不起。只要有一个足够的付款缓冲期(例如10年或20年),每个月还一点,逐步偿还,绝大多数的患者还是可以承担医疗费用的,即使是很高的医疗费用。举例而言,如果一个人每月支付100元,对绝大多数人而言,并不是一个不可接受的,但是一年就是1200元,十年则是12000元,四十年就是60000元。如果再加上其死后不必带到天堂去的遗产,这一金额会更高。就这种意义而言,绝对付不起医疗费用的患者通常不及人口的5%.所以,社会保障贷款给每个患者,只需要救济保障5%的人口,而不必再救济保障100%的人口。

  而对于绝对支付不起医疗费用的部分社会成员,即使社会保障不“借医疗费”给患者,也不能推卸保障责任,否则就违背了文明社会的基本原则。

  由此可见,从整体上看,“借医疗费”给每个患者,对于社会保障体系而言是“赚钱的买卖”,而不是“赔钱的买卖”。“借医疗费”的患者越多,社会保障也就越省钱。两者恰成反比关系;同时保障效果更好——在这里我们称这种反比关系为ABC经济关系。

  那么患者是否会赖帐?答案也是否定的。任何社会保障体系都由一个收费体系和一个付费体系组成,这一系统应该也可以覆盖每个社会成员。赖掉社会保障的债就是赖掉了自己的社会保障,因此社会保障体系“借医疗费”给患者,不会产生赖帐不还问题。即使产生了,也不会有损失。社会保障体系本身就是一个天然的资金周转保障平台。

  4. 怎样“借医疗费”给患者

  贷款给患者的办法非常简单,只要成立一种管理基金并由社会保障提供担保,就可以立即实现。简要模式如下:

  1). 成立专门的医疗保障费用管理基金;

  2). 社会保障体系为该基金提供向金融信贷体系贷款的担保;

  3). 管理基金凭借这一担保向金融信贷体系贷款;

  4). 医疗机构为患者提供医疗服务后,将医疗费用清单和医疗过程说明递交给管理基金;

  5). 管理基金审核通过之后支付医疗费用给医疗机构;

  6). 患者产生还款能力之后逐步偿还医疗费用给社会保障体系;

  7). 社会保障体系与管理基金结算;

  8). 管理基金与金融信贷体系结算。

  采用这一模式,社会保障的工作非常简单——仅仅是提供贷款担保和负责收回全部贷款;同时医疗保障问题转化为社会保障体系的资源,因为只要有了社会保障的贷款保障,医疗费用管理基金就“稳赚不赔”,他们可以轻易得到金融信贷体系的贷款。所以医疗费用管理基金无疑会非常积极地争取这种贷款担保。这种担保的所涵盖的人数越多,管理基金的收入也就越高。因此社会保障体系就完全可以“出售医疗保障问题”给管理基金。医疗保障问题自然而然地也就转化为社会财富的源泉了。

  采用这一模式,金融信贷体系的工作也变得非常简单和高效,他们仅和管理基金打交道,而不和患者直接发生借贷关系。同时由于社会保障体系的贷款担保,风险也全部避免了,完全符合金融信贷体系的根本利益。

  采用这一模式,患者的合法权益可以得到全面保障。首先,患者都可以得到及时的合理治疗,而且这种治疗及其收费会受到管理基金的专业性监督——医疗机构必须提供医疗费用清单和医疗过程说明给管理基金,获得通过之后才可以得到报酬。患者即使没有任何的医疗知识,也不必担心被医疗机构“忽悠”。

  5. 不存在启动资金难题

  实施医疗贷款,无需政府投入资金,就可以立即建立起全民的全面医疗保障体系,而且还可以解决中国金融信贷体系的资金流动困境。因为“借医疗费”给每个患者要极巨大的保障资金,可实施医疗直通车后,社会医疗保障体系就无需完全依靠政府通过税费方式来筹集资金,就完全可以通过借贷向金融信贷体系借钱运作。这对目前中国金融信贷体系而言,可谓求之不得。随着中国经济的高速发展,中国金融资产总量约为70万亿人民币左右,约占世界金融总量的5%到6%.可是目前中国金融信贷体系也存在着巨大危机,数十万亿的资金难以流动。溫家寶总理去年9月表示,中国的储蓄有45万亿人民币,其中20万亿是民众储蓄,相当于2008年政府财政收入的三倍。而目前这种相对过剩的资金已经接近50万亿。这不仅造成巨大浪费,严重制约着中国经济持续高速发展,而且孕育着极大的风险,也是世界上最穷的国家借钱给世界上最富有国家的关键原因。糟糕的是,这种慷慨还引起了西方一些经济学家乃至政府的不满,他们认为美国经济危机的根源,就在于中国的数十万亿资金没有流动起来。

  贷款给社会保障,则可以化解金融信贷体系的资金流动困境。因为社会保障的信誉是世界上最好的——它的寿命比各届政府都长,同时医疗贷款也不会引起经济的局部过热。所以是最优质的贷款(实际上医疗保障体系就是资金安全周转的最佳保障平台)。由此可见,实施医疗直通车,“借医疗费”给每个患者,并不需要政府财政出资启动,对社会保障体系而言也不存在启动资金的难题,更解决了金融信贷体系的资金流动困境。

  6. 符合患者的根本利益

  医疗贷款保障实际上就是让每个人以未来的收入自我保障,如果未来收入不足以自我保障(生活在贫困线以下)则可以得到全面或部分救济。这种做法是否会加重个人的负担?在绝大多数情况下,非但不会,还会极大减轻绝大多数人的负担。因为现在是每个就业者承担着将近两个人的医疗费用,而且是用现在的收入来承担,所以每个在职者实际上缴纳着非常高的医疗保障税费(遗憾的是很多人并不明白这一点)。

  由于中国医疗保障并不统一,各地比例有所不同。以北京目前情况为例,就业者需要按照一定的工资基数缴纳税费:目前北京市职工平均工资为每月3726元,年平均为44712元。对社会保障四险新缴费工资基数的上限和下限,劳动和社会保障部门的规定是:上限为上一年职工月平均工资的300%,这就是即 11178元,下限为上一年职工月平均工资的60%,为2236元。如果我们仅仅将缴费年限定为40年,按照最高基数来计算,按照目前的收费水平计算,要超出85万;即使收入低于平均工资,按照60%计算,也要交纳超过17万的费用。可见负担是非常沉重的(详见附表)。

  然而交出了这么多钱,是不是就可以一劳永逸,就可以看病不要钱了呢?并非如此。自己另外还是要支付一定的医疗费用。这种费用到底有多少?根据权威部门的统计数据,2008城镇职工医疗保险的报销率约为70%;而且患大病,医疗费用超标也是要自己承担一份部分的,这就是所谓的“大病封顶”。“封顶”标准是多少?就城镇职工基本医疗保险而言,不同地区标准不同,一般情况人均10万元。超出部分还是要自己承担(不管是否有能力)。

  而这仅仅是城镇职工医疗保险,对于目前中国新农合和城镇居民医保的保障水平分别仅占实际开支的30%和40%.这就是说,即使有医疗保障,城乡居民也需要自己另外承担60%到70%的费用。大病医疗保险的最高报销额度更是不到10万元,超出了这个上限就需要自己来承担。

  由此可见,中国的医疗保障实际上是非常有限的救济保障。在这种情况下,一个人即使有医疗保障,患大病也会使处于非常艰难的田地——还是会出现看不起病的问题,而且一旦患有大病,费用超出封顶的标准,事情就会更糟糕。

  而实施医疗贷款保障制度,每个人实际上都只是承担自己的医疗费用,每年就无需支付近数万元的医疗保障费用,40年就可以节约近数十万。同时自己所承担的医疗费用还可以分为几十年来承担——逐步偿还,更为重要的是,实际上绝大部分人并不需要数十万元的医疗费用。除非长期的重病。所以实施医疗费用自我保障,绝大多数人的收入可以增加而不是减少,同时医疗也可以得到全面和及时的保障。仅有极少数人因为患长期重病,耗用巨大医疗费用,才会给自己带来负担——但尽管如此,自我保障还是要胜于目前的医疗保障,因为他的基本生活还是有保障的,如果生活水平低于贫困线,是可以得到全面的无偿救济的,不会出现看不起病的情况。可见医疗直通车方式比目前的医疗保障更符合患者的根本利益,而且是非常公平合理的,是完全符合各尽所能各取所需的基本原则的。

  7. 借医疗费给患者能大幅拉动内需

  关于中国如何大幅拉动内需,大体上有两种看法,一是主张政府投入,二是主张刺激民众消费。客观地说,政府为保持经济可持续高速增长,在扩大内需方面已经采取了目前可以采取的全部措施,尤其是投入4万亿人民币扩大内需的计划,更可以说政府措施已到了极致(再进一步投资难保不会出现经济发展失衡的问题)。

  至于刺激民众以当前的储蓄来消费以拉动内需更是困难重重。虽然居民储蓄已经达到二十万亿人民币的超高水平,可是实际上绝大多数民众的现实支付能力极其有限——他们并不是不敢消费或不愿消费,而是没有支付能力,数亿农民的经济状况就是一个无需置疑的事实证据。

  医疗直通车的实施,将彻底改变上述状况。这种改变至少有以下几个方面:

  1). 超前消费,而不是在使用目前的存款来消费。

  2). 资金巨大。根据中国政府的统计数据和西方社会保障的实际支出,我们估计,在未来两年至少会达到五万亿人民币。这样大的资金所带来的内需扩大结果是非常惊人的——它将极大地拉动中国的内需,使中国经济得到极大的发展。

  3). 非常安全。这种超前消费所导致的内需增长是建立在医疗保障基础上的,而不是建立在刺激消费基础上的,因此不会产生刺激经济不当而引起的风险(诸如房地产过热),不会导致社会整体经济某个部分的畸形发展。

  4). 非常平稳。这种超前消费将会平稳地带动相关产业的平稳发展,从而导致整个社会经济的平稳健康发展。

  5). 年年持续。这种超前消费不是偶然的——必须承认,目前的4万亿资金投入是未来两年的行为。医疗直通车所带来的超前消费却是长期的,只要开始,年年都会重复,而且年年都会稳步增长。它对经济的刺激,将远远超过目前4万亿人民币的投入效果。

  还需要注意:由于医疗有了全面的、非常可靠的保障,民众的储蓄意识将自然变化——因为无需再以储蓄的方式来应对医疗费用问题。这将使人们从不敢消费的恐惧中适度解放出来,变储蓄为消费。这种消费究竟会达到什么数量级,现在无法知晓——估计至少会占目前储蓄总额的10%到20%,在2万亿到4万亿人民币之间。这也是非常值得关注的数量——它对内需的增长也有巨大意义(我们初步估计,它至少可以使GDP产生3到5个百分点的增长)。

  所以,实施医疗直通车既是拉动内需的一张王牌,也是人类医疗保障的唯一出路——只有在这一基础上才可以实现医疗保障公益化和市场化的完美统一。

  本文2009-4-19发表于《南方都市报》,但发表时有删改。这里是未经删改的全文。

  作者:孟雨

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