孔保罗:中国应否复制西方社会医疗保障的救济模式?

  现在不少中国民众对西方医疗保障模式颇为赞赏,因为看病不需要付钱。这朴素的想法当然是可以理解的,不能因此而指责民众崇洋媚外。不过一些专家学者也像民众一样,而且将西方医疗保障模式奉若圭臬,一心要在中国复制西方医疗救济模式,这却是非常可悲的。在一定的意义上完全可以说,正是因此才使得13亿人迄今没有得到全面而优质的医疗保障。

  1.西方医疗保障模式根本不足效仿

  其实西方现在并没有真正解决医疗保障问题,美国且不谈,即使欧盟国家也不例外:

  1).药物及很多医疗项目,例如牙科及其它一些专科需要患者自己承担部分甚至全部费用;

  2).必须在公立医院就医,否则需要自己承担费用;而在公立医院就医,待医时间远远超过了病情实际可以容忍的时间(例如在英国,即使医疗服务宪章也规定病人等待18个月是可以的);

  3).并不能真正而全面地实现医疗目前人人平等;

  4).整个社会为这种糟糕的社会保障付出了极其巨大的代价——纳税人所承担的税费极其沉重,社会经济发展的活力被窒息;

  5).虽然医疗保障也是极其巨大的有效需求,可是它却并不能促进社会经济的发展;

  所以,谁都无法否认西方医疗保障实际上是一种低水平有限保障。西方民众对此非常不满。英国前首相布莱尔痛批评英国医疗保障,说它使“富人走光,穷人留下”。而经济学家认为,西方社会保障是一个“超级次贷危机”。美国总统奥巴马更指出,美国的医疗保障已经使得整个社会经济面临破产。西方一直在对社会保障制度实施改革,可是阻力极大。最近几十年来西方各国在野党和执政党之间争吵不休的基本问题,就是围绕着如何改进社会保障制度、降低税收而展开的。可见西方医疗保障已经使得西方社会“骑虎难下”。只是西方与中国不同而已——中国是还没有建立起统一的全民全面保障体系,西方是建立起来之后苦不堪言,亟需改革。所以,西方国家弃之不及的社会保障模式,根本不足以中国效仿,中国应该建立新型的更为优异的社会医疗保障体系。

  2.西方医疗保障模式根本不能效仿

  中国的经济和社会现实更不允许效仿西方社会医疗救济保障模式。目前欧盟国家医疗救济保障开支占GDO的9%左右。据此并参照2009年中国物价水平和医疗费用实际情况三者综合估算,13亿人要获得相同于欧盟国家目前水平的医疗保障,每年需要资金在2,5万到3万亿人民币左右。而按照中国政府公布的数据,2008年城镇基本医疗保险基金总收入仅为3040亿元,去年年虽然会有所增长,不过根据已经政府公布的数据,去年上半年社会保险基金总收入仅为6966亿元。以此推算,去年全年社会保障收入不会超过1.6万亿,其中医疗保障方面最多不会超过3500亿(新型农村合作医疗的收入微不足道)。所以用当前的社会医疗保障税费来救济保障13亿人的医疗,根本不现实。一些知识分子也早就发现了这一事实,因此他们提出政府应该另外投资来解决医疗保障资金的缺口。可是2008年中国GDP仅为30.0670万亿,政府财政总收入为61330.35亿元。即使去年增长10%,也不会超过7万亿。这些收入用于基本建设、国防、教育、三农、科技和日常运作等等已经是捉襟见肘(已有赤字),社会各界早就议论纷纷分成不满,怎么可能再拿出几万亿来支持医疗保障?

  由此可见,西方救济保障模式,根本不适合中国目前的经济情况——采用这种模式,至少在未来15年之内,13亿人不可能得到欧盟国家水平的医疗救济保障。可是中国社会当前的现实是必须立即实现13亿人的全面医疗保障。忽略这一点是非常错误的。所以,效仿西方医疗救济保障的模式可以说是死路一条。

  3.西方医疗保障模式根本不可效法

  不可否认,二次大战后,西方社会经济发展的活力普遍下降(虽然个别战败国曾经一度辉煌),这并不是中国经济的起飞造成的,而是西方社会保障模式。二次大战后,西方各国基本上都建立了社会保障体系,化解了资本主义社会的一系列基本社会问题,如就业、医疗、教育、养老等。不过西方社会保障是一个社会救济体系,因此是一个资金消耗的无底洞。据欧盟统计局的数据,在2008年,欧盟国家社会保障的资金消耗,平均已经占到其GDP的30%左右(由此可见这一无底洞之巨大)。

  而由于西方社会保障本质上是一个救济体系,其资金的主要来源并不是也不可能通过本身的运作来产生,更不可能来自慈善捐助,而只能是政府通过税费筹集。因此政府负担极为沉重。以美国为例,自社会保障体系建立以来,政府在社会保障方面的支出一路攀升。美国政府估计2008年度财政支出预算(2,9020亿美元)的52.61%(15270亿美元)直接用于社会保障。

  但政府承担还是假象——实际上负担主要还是由民众来承担的。对目前西方各国的税收做进一步分析还可以发现,其税收85%以上是个人所得税、社会保障税、公司营业税。例如美国,2008年度这三项税收约2.5万亿美元,接近整个财政年度收入的95%;其中尤以个人所得税为重,接近整个财政年度收入的50%;如果将社会保障税费也计算在内则比例更超过80%.

  如此沉重的负担,必定会使民众的实际购买能力下降,而购买能力的下降自然会导致社会有效需求不足,从而导致整个社会经济发展的滞缓。事实也正是如此——自社会保障体系逐步形成以来,西方社会经济发展速度就由快速增长变为长时期的、明显的低增长。官方统计数据表明,自1950年开始到现在,欧盟国家的GDP平均增长速度一般都没有超过2.7%.不少西方经济学家指出,这种低增长的根本原因就在于社会保障制度所消耗资金的增长大大超过经济发展速度,因此严重窒息了经济的正常发展。

  可见,中国一些民众对西方医疗救济保障的认识实际上是直观的,他们并不了解西方民众的税费负担——目前中国可纳税人的税费负担已占名义工资的三分之二,如果继续效仿西方的医疗救济保障模式,民众的税费负担必将更为沉重,同时还必定会窒息中国经济的正常发展,从而给民众带来更大的问题。

  4.西方医疗保障模式根本不应效法

  西方社会救济保障缺少基本的社会公平性,实际上也是一种“大锅饭”。这种“大锅饭”与计划经济的大锅饭没有本质区别。

  西方社会保障体系的基本模式是:政府通过向有可纳税收入的人士征收税费,再转给社会保障体系,对全体社会成员一律实施社会救济。这种救济是无需偿还的。毫无疑问,任何一个社会成员出现医疗费用支付困难时,都应该对他实施保障,不过是否需要救济富人?尤其是不是需要劫贫济富,对富人进行施舍?答案自然是否定的。然而西方医疗保障却恰恰是在救济富人。

  对全部社会成员进行考察并不难发现:尽管社会上当前可以在没有困难的情况下,立即自己承担全部医疗费用的富人并不多,不过这只是从静态的角度看问题,从动态的角度来看情况完全不同。第一如果是小毛小病,医疗费用不高,很多富人和中产階級在就医时就完全可以在没有困难的情况下,自己承担医疗费用;而如果给人们一个支付医疗费用的缓冲时间,使人们可以逐步地偿还医疗费用,而不是在就医时必须立即支付全部费用,即使大病,费用较高,绝大多数中产階級及富人也可以在完全没有困难的情下,自己来承担自己的医疗费用。

  如果以发展的眼光再来看未就业的未成年人、大学生,还可以发现:其中的不少人是未来的富人或中产階級,虽然他们现在没有收入或收入极其有限,可是他们的未来是富裕的,只要他们今后就业,有了收入也是可以和现在的就业者一样在没有困难的情况下逐步承担自己的医疗费用的。再来看老人,经过一生的辛勤劳动,绝大多数都积累了一定的财产。这些财产无需也是根本不可能带到天堂或地狱去的,也是可以用来偿付他们自己的医疗费用的。

  对于现在及未来的富人和无需将遗产带到天堂和地狱去的老人,并不需要给与他们救济施舍,而是全面援助——由社会保障体系借钱给这些人来支付医疗费用,使得他们可以用自己的未来收入和身后遗产来支付自己的医疗费用。可是非常遗憾,西方社会医疗保障并没有对患者加以区别,而是不加分别地都一律实施救济性保障。这完全不符各取所需、各尽所能的基本原则,而且自然就造成了资本主义社会的“大锅饭”,它与计划经济的“大锅饭”没有本质不同。所以中国绝对不能在打破计划经济的大锅饭之后再引进一个西方大锅饭。

  5.中国应该学习西方社会保障的精神而不是复制模式

  当然我们不能否认,中国知识阶层中主张复制西方社会救济保障模式的知识分子并不是故意“忽悠”政府和民众,而是不自觉地陷入了社会保障目标(精神)和社会保障的手段(模式)的认识误区。随着近代化城市的形成,社会保障就成为严重的社会问题。为解决这种问题,形成了两种不同的社会思潮,一是早期马克思主义,一是所谓的社会改良主义。在后者看来,应该建立起全面的社会保障体系来对全部社会成员实施社会保障(包括就业、教育、医疗、住房和养老等各方面)。可是如何实现这一目标?他们并没有对此进行深入细致研究——在他们看来,这非常简单,无需研究,只要政府建立社会保障机构,同时征税交给社会保障机构,对社会成员实施救济保障就可以万事大吉了。他们并没有也根本不可能发现救济保障资金短缺定理,更没有在此基础上提出一种切实可行的社会保障模式(当然在一定的意义来看,这是无可非议的,因为就当时的情况而言,最为重要的是使人们了解社会保障的必要性,而不是其它别的什么)。正是在这种基础上,西方社会逐步建立起社会救济保障体系。

  中国知识阶层中的某些专家学者也是如此,他们根本没有理解社会保障的目标与社会保障的模式的区别,更没有理解虽然社会保障的目的是不可动摇的,但实现这一目标并不非得实施社会救济,而完全可以有多种不同的模式。这是可悲的——在西方社会保障模式已经撞了南墙的情况下,他们还是勇往直前地还要在中国复制西方模式。更为滑稽的是,当我们试图质疑西方救济模式可行性,就会引起他们驴唇不对马嘴的反弹。他们认为这就是要消减民众福利,就是要否定社会保障目标的合理性。在这样的情况下,怎么可能解决13亿人的医疗保障问题?怎么可能不重蹈西方覆辙?

  中国知识分子应该对西方社会保障模式保持冷静的独立思考,应该汲取西方医疗保障的教训,积极地探索新型的社会保障建设道路。因为13亿的医疗保障是必须立即解决的社会现实问题——建立新型的社会医疗保障模式,是中国医疗保障的唯一选择。

  作者:孔保罗

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